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建設單位 (蓋章) 編制單位 (蓋章)

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1 項目概況

簡述項目名稱、性質、建設單位、建設地點，環境影響報告書(表)編制單位與完成時間、審批部門、審批時間與文號，開工、竣工、調試時間，申領排污許可證情況，驗收工作由來、驗收工作的組織與啟動時間，驗收范圍與內容、是否編制了驗收監測方案、方案編制時間、現場驗收監測時間、驗收監測報告形成過程。

2驗收依據

2.1建設項目環境保護相關法律、法規和規章制度;

2.2建設項目竣工環境保護驗收技術規范;

2.3建設項目環境影響報告書(表)及其審批部門審批決定：

2.4其他相關文件。

3項目建設情況

3.1地理位置及平面布置

簡述項目所處地理位置，所在省市、縣區，周邊易于辨識的交通要道及其他環境情況，重點突出項目所處地理區域內有無環境敏感目標，附項目地理位置圖。

簡述項目生產經營場所中心經度與緯度，主要設備、主要聲源在廠區內所處的相對位置，附廠區總平面布置圖。廠區總平面布置圖上要注明廠區周邊環境情況、主要污染源位置、廢水和雨水排放口位置、廠界周圍噪聲敏感點位置、敏感點與廠界或排放源的距離，噪聲監測點、無組織監測點位也可在圖上標明。

3.2建設內容

簡述項目產品、設計生產規模、工程組成、建設內容、實際總投資，附環境影響報告書(表)及其審批部門審批決定建設內容與實際建設內容一覽表(與環境影響報告書(表)及審批部門批決定不一致的內容需要備注說明)。

對于改、擴建項目應簡單介紹原有工程及公輔設施情況，以及本項目與原有工程的依托關系等。

3.3主要原輔材料及燃料

列表說明主要原料、輔料、燃料的名稱、來源、設計消耗量、調試期間消耗量，給出燃料設計與實際成分。

3.4水源及水平衡

簡述建設項目生產用水和生活用水來源、用水量、循環水量、廢水回用量和排放量，附實際運行的水量平衡圖。

3.5生產工藝

簡述主要生產工藝原理、流程，并附生產工藝流程與產污排污環節示意圖。

3.6項目變動情況

簡述或列表說明項目發生的主要變動情況，包括環境影響報告書(表)及其審批部門審批決定要求、實際建設情況、變動原因、是否屬于重大變動，屬于重大變動的有無重新報批環境影響報告書(表)、不屬于重大變動的有無相關變動說明。

4環境保護設施

4.1污染物治理/處置設施

4.1.1廢水

簡述廢水類別、來源于何種工序、污染物種類、治理設施、排放去向，并列表說明，主要包括：廢水類別、來源、污染物種類、排放規律(連續，間斷)、排放量、治理設施、工藝與處理能力、設計指標、廢水回用量、排放去向(不外排，排至廠內綜合污水處理站，直接進入海域、直接進入江、湖、庫等水環境，進入城市下水道再入江河、湖、庫、沿海海域，進入城市污水處理廠，進入其他單位，進入工業廢水集中處理廠，其他(包括回噴、回填、回灌、回用等)。附主要廢水治理工藝流程圖、全廠廢水(含初期雨水)流向示意圖、廢水治理設施圖片。

4.1.2廢氣

簡述廢氣來源于何種工序或生產設施、廢氣名稱、污染物種類、排放方式(有組織排放、無組織排放)及治理設施，并列表說明，主要包括：廢氣名稱、來源、污染物種類、排放方式、治理設施、工藝與規模、設計指標、排氣筒高度與內徑尺寸、排放去向、治理設施監測點設置或開孔情況等，附主要廢氣治理工藝流程圖、廢氣治理設施圖片。

4.1.3噪聲

簡述主要噪聲來源、治理設施，并列表說明，主要包括：噪聲源設備名稱、源強、臺數、位置、運行方式及治理設施(如隔聲、消聲、減振、設備選型、設置防護距離、平面布置等)。附噪聲治理設施圖片。

4.1.4固(液)體廢物

簡述或列表說明固(液)體廢物名稱、來源、性質、產生量、處理處置量、處理處置方式，暫存場所，委托處理處置合同、委托單位資質，危廢轉移聯單情況等。

涉及固(液)體廢物儲存場(如灰場、赤泥庫、危廢填埋場、尾礦(渣)庫等)的，還應簡述儲存場地理位置、與廠區的距離、類型(山谷型或平原型)、儲存方式、設計規模與使用年限、輸送方式、輸送距離、場區集水及排水系統、場區防滲系統、污染物及污染防治設施、場區周邊環境敏感點情況等。

附相關生產設施、環保設施及敏感點圖片。

4.1.5輻射

簡述主要輻射來源、類別、防護措施，并列表說明，主要包括：輻射源設備名稱、放射性核素活度或射線裝置參數、臺數、位置、運行方式及防護措施(如屏蔽、材料類別、防護厚度、防護距離、平面布置等)。附輻射屏蔽設施圖片。

4.2其他環境保護設施

4.2.1環境風險防范設施

簡述危險化學品貯罐區、生產裝置區圍堰尺寸，防滲工程、地下水監測(控)井設置數量及位置，事故池數量、有效容積及位置，初期雨水收集系統及雨水切換閥位置與數量、切換方式及狀態，危險氣體報警器數量、安裝位置、常設報警限值，事故報警系統，應急處置物資儲備等。

4.2.2規范化排污口、監測設施及在線監測裝置

簡述廢水、廢氣排放口規范化及監測設施建設情況，如廢氣監測平臺建設、通往監測平臺通道、監測孔等;在線監測裝置的安裝位置、數量、型號、監測因子、監測數據是否聯網等。

4.2.3其他設施

環境影響報告書(表)及其審批部門審批決定中要求采取的“以新帶老”改造工程、關停或拆除現有工程(舊機組或裝置)、淘汰落后生產裝置，生態恢復工程、綠化工程、邊坡防護工程等其他環境保護設施。

編輯：程彩云